МОЗ затвердило стандарт “Критерії госпіталізації пацієнтів для надання стаціонарної медичної допомоги”.
Документ передбачає оновлені підходи до прийому хворих у стаціонар, продовження перебування їх у ньому та виписки. Так, для певних станів (кардіологічних, неврологічних, хірургічних тощо) діятимуть окремі критерії.
Наявність одного з них ще не означатиме автоматичну госпіталізацію. Лікар має враховувати не лише загальний стан пацієнта, а й можливості конкретного медичного закладу. Нововведення критично сприйняли авторитетні медики, громадські діячі, представники пацієнтських організацій. То що з ним не так?
— За новим стандартом, однією з основних підстав для перебування у стаціонарі пацієнта є, зокрема, високий ризик раптового погіршення його стану. Що це означає на етапі госпіталізації?
— Те, що замість превентивно госпіталізувати хворого, наприклад, з різким болем у грудях, стабілізувати і не допустити погіршення, лікар має дочекатися реальної загрози життю. І в цьому проблема, — каже Костянтин Надутий, член Координаційної ради ГО “Українська медична експертна спільнота”, член правління Всеукраїнського лікарського товариства. — Насправді тяжкість стану визначається комплексом обставин, які клінічно має трактувати тільки лікуючий лікар, який несе повну відповідальність за життя людини. А не лікар приймального відділення. Маю 25-річну клінічну практику роботи в лікарні, зокрема і регулярних нічних чергувань. Пам’ятаю багато ситуацій, коли на етапі приймального відділення дуже важко було визначити, куди саме покласти пацієнта, адже гострі симптоми багатьох хвороб збігаються. Особливо у людей старшого віку, які часто потерпають від двох чи більше хвороб. У нашій лікарні діяло правило: пацієнт, привезений “швидкою” з підозрою на гострий інфаркт міокарда, потрапляє прямо в реанімацію. А далі вже з’ясовували, на що саме хворіє людина. Тепер таке майже неможливо. Новий стандарт цілковито нівелює клінічний підхід до оцінки стану пацієнта.
— Річ у тому, що змінюється логіка роботи лікарні. Тепер потрібно не лише лікувати людину, лікар має регулярно доводити, чому вона досі потребує стаціонарного ліжка, — додає Віктор Сердюк, керівник Ради захисту прав та безпеки пацієнтів. — Якщо показники стабілізувалися, може виникнути адміністративний стимул швидше виписати пацієнта. І є ризик необгрунтованої відмови у госпіталізації.
— Виходить, що на етапі госпіталізації вся відповідальність за життя хворого покладається на лікаря приймального відділення? I він ризикує постати перед судом, якщо через невчасну стаціонарну допомогу людина померла?
● К. Надутий:
— Ні. Формально лікар нічого не порушує. З нього знято відповідальність у сенсі клінічного мислення і гуманізму — абсолютно.
— Відповідно до стандарту МОЗ (наказ №1044 від 30 липня), пацієнт має залишити стаціонар одразу після того, як життєві функції стабілізовані. Як це розуміти?
● К. Надутий:
— Є таке поняття, як стаціонарний етап реабілітації. Тобто з гострого стану людину вивели, але сама вона собі ради ще не дає. Особливо це стосується маломобільних осіб старшого віку. Тепер перед лікарем постане вибір: або вчинити негуманно й виписати безпорадну людину в нікуди, або фальсифікувати медичні записи (штучно занижуючи фізіологічні показники, щоб обгрунтувати перебування).
Можливо, треба було б ще поспостерігати за таким пацієнтом декілька днів, а потім перевести в терапію. Це нормальна практика. Тепер взагалі переведення не існує.
● В. Сердюк:
— Якщо людині справді не потрібний стаціонар, при цьому вона має доступ до сімейного лікаря, аналізів, ліків і допомоги родини — амбулаторне лікування нормальне. Інша ситуація, коли гострі показники стабілізували, але пацієнт ще залишається слабким, не може сам вживати ліки. Реабілітаційні відділення, соціальні служби в багатьох громадах не готові прийняти потік складних пацієнтів. Лікарня скаже: “Підстав тримати довше немає”. Але хто опікуватиметься людиною далі?
Нові правила найбільше можуть зачепити пацієнтів, у яких медичні ризики поєднані із соціальними: самотніх, онкологічних і паліативних хворих, мешканців віддалених сіл. Запитаєте: а якщо пацієнт не погоджується з випискою, бо покращення немає або вдома неможливо продовжити лікування? Це одна з найбільш небезпечних прогалин. Наказ докладно визначає, коли лікар може виписати пацієнта, але не створює зрозумілої процедури розгляду незгоди самого пацієнта або його законного представника. Сам факт такої незгоди не скасовує рішення лікаря.
— Чи зберігається право на самозвернення до лікарні?
● В. Сердюк:
— Людина, яка сама прийшла або була привезена родичами з ознаками невідкладного стану, має право на реєстрацію звернення, медичне сортування, огляд, необхідну допомогу та документоване рішення. Проблема в тому, що в новому стандарті самозвернення не виділене достатньо чітко як окремий шлях надходження. Це може породити практику: “Вас не направляли й не привезла “швидка” — їдьте в інше місце”. До речі, якщо це сталося, моя порада: попросіть письмовий висновок: які показники зафіксовано, який попередній діагноз, чому госпіталізацію не вважають потрібною, що робити при погіршенні. Якщо документ не видають, подайте коротку заяву директору або медичному директору в двох примірниках і отримайте на своєму примірнику дату та вхідний номер. Але при критичному стані не витрачайте час на суперечку — телефонуйте 103 просто з лікарні.
— До чого можуть призвести такі нововведення?
● К. Надутий:
— Найстрашніше — до зростання позагоспітальної смертності. По-друге, до того, що родичі хворих намагатимуться домовлятися з лікарями, мотивувати їх, щоб рідних госпіталізували чи потримали додатковий час, потрібний для повноцінного відновлення. По-третє, безпрецедентна бюрократія, закладена в наказі (подвійні погодження, письмові обгрунтування, щоденний моніторинг комісіями), просто забере у кваліфікованих фахівців час на паперову роботу й створить нові приводи для адміністративного тиску.
Відомо, що в США була практика: усіх пацієнтів з підозрою на гострий стан обов’язково госпіталізували у стаціонар. Там впродовж доби або підтверджували діагноз, або знімали. У 85% випадків він не підтверджувався. Але суспільство йшло на ці витрати. Бо вони давали можливість врятувати 15% хворих. У нас обрали шлях встановлення бар’єрів на шляху до медичної допомоги, намагаються затиснути медицину в жорсткі об’єктивні рамки — це абсолютно нелюдяна ситуація.
Вважаю, що МОЗ має накласти мораторій на цей наказ, зробити його рекомендаційним до моменту запровадження економічно обгрунтованих тарифів, які покривають реальну собівартість лікування важких випадків. Без створення реальної інфраструктури медико-соціальної допомоги та затвердження прозорих економічних тарифів цей документ діятиме як репресивний фільтр та стимулятор корупції, яка в такому випадку може бути єдиним порятунком для конкретної людини.
— Чи передбачено контроль наслідків відмов і ранніх виписок зі стаціонарів?
● В. Сердюк:
— Загальні механізми контролю якості існують. Але нам потрібний окремий публічний моніторинг наслідків саме для нового стандарту. Треба рахувати повторні звернення через 24, 48 і 72 години; госпіталізації після первинної відмови; виклики 103 після виписки; повторні госпіталізації та смерті протягом 7 і 30 днів. В іншому разі у звітах побачимо лише коротший ліжко-день і менші витрати, але не людину, яка померла вдома через дві доби після лікарні.
Також має бути чітко розподілена відповідальність. Лікар відповідає за своє клінічне рішення, заклад — за організацію допомоги, але і держава має відповідати за безпечні правила та стимули. Не можна створити центральний норматив, а весь ризик перекинути на пацієнта.
Ірина Конторських, Експрес
